보건복지부 고시 제2016 -    호

「국민건강보험법」제41조제2항 및 제3항, 「국민건강보험법 시행령」제19조제1항 관련 별표2 제1호나목, 제3호 및 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제2항에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2016-147호, 2016.8.4.)」을 다음과 같이 개정ㆍ발령합니다.

2016년  월  일

보건복지부장관

「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 일부를 다음과 같이 개정한다.

Ⅰ. 행위 제2장 검사료 중 초음파 검사의 세부인정사항을 별지와 같이 한다.

부      칙

이 고시는 2016년 10월 1일부터 시행한다.

[별지]

변 경

Ⅰ. 행위

항 목

제  목

세 부 인 정 사 항

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음-

1. 급여대상 및 범위

가. 기본, 진단, 특수 초음파

1) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환

가) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간에 실시한 경우

나) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정)

2) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우

나. 임산부 초음파

1) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아는 태아 수에 따라 각각의 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

행위명		인정 주수	인정 횟수
제1 삼분기	일반	임신 10주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정	2회
	정밀	임신 11-13주	1회
제2,3 삼분기	일반	임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후	각 1회
	정밀	임신 16주 이후	1회

2) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 모니터링이 필요한 경우 상기 산정횟수를 초과하여 인정함. 이 때, 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정함(주항 제외)

3) 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행한 경우 나943다 태아정밀 심초음파를 산정함.

4) 제2,3삼분기-일반의 고위험 임신을 산정할 수 있는 경우는 아래와 같음.

- 아   래 -

가) 태아에게 문제를 초래하는 산모의 질환상태(임신성 당뇨병, 임신성 고혈압 등)

나) 정상 분만이 불가능한 태반의 이상(전치태반, 태반조기박리 등)

다) 양수과다증 또는 양수과소증

라) 자궁내 태아 성장지연

다. 유도 초음파

1) 상기 가항의 적용을 받는 환자에게,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

가) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 양수천자, 더글라스와 천자, 배액 시 시술부위 확인

나) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인, 시술 시 간헐적 유도

다) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

라) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동치료술과 같은 고난이도 시술

2) 진단초음파와 유도초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

라. 응급·중환자 초음파

상기 가항의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.

2. 기타

경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 관련 고시*에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우에 요양급여를 인정함.

*「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제4조 관련[별첨]

제2장 검사료

현   행

변   경

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

Ⅰ. 행위

제2장 검사료

항목

제목

세부인정사항

항목

제목

세부인정사항

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

1. 일반원칙

초음파 검사는 급여대상 및 산정횟수에 해당되는 경우에 요양급여하며, 그 이외에는 비급여 대상임. 다만, 아래 2. 나.(1)~(4)의 경우 요양급여 대상에 해당되나, 산정횟수를 초과하여 시행시에는 환자가 전액본인부담토록 함.

2. 급여대상 및 산정횟수

가. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)」[별표 3(중증질환)]의 구분 1~3과 [별표 4(희귀난치성 질환)]의 구분 5∼7로 분류된 질환(암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성 질환)이 의심되어 실시하는 경우: 1회 인정

나. 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시」에 의한 산정특례 대상의 경우는 다음과 같이 요양급여를 인정함.

- 다   음 -

(1) 등록한 암환자가 등록일로부터 5년간 해당상병으로 진료를 받은 경우 (V193)

(가) 치료 전 1회, 치료 후 1회

(나) 위 (가)항 이후의 추적검사: 매1년마다 2회

(2) 해당 상병의 뇌혈관질환자가 해당 수술 등 진료를 받은 경우 (V191, V268, V275): 산정특례 적용기간 중 2회 이내 인정

(3) 해당 상병의 심장질환자가 해당 수술 또는 약제 투여를 받은 경우 (V192): 산정특례 적용기간 중 3회 이내 인정

다만, 경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」 [별첨]의 실시 조건에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우 별도 요양급여를 인정함.

(4) 희귀난치성질환 산정특례 대상으로 등록한 환자가 산정특례 적용기간 중 진료를 받은 경우 (V001~)

(가) 매1년마다 2회

(나) 다만, 장기이식 환자의 경우(V005, V013, V014, V015)에는 장기 이식 수술 시 2회 추가 인정

초음파 검사

초음파 검사의 급여기준

초음파 검사는 다음과 같은 경우에 요양급여하며, 이에 해당하지 않는 경우에는 비급여함.

- 다   음-

1. 급여대상 및 범위

가. 기본, 진단, 특수 초음파

1) 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 희귀난치성 질환

가) 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」에 따른 산정특례 대상자 : 해당 산정특례 적용기간에 실시한 경우

나) 산정특례 질환이 의심되는 환자 : 해당 산정특례 질환이 의심되어 실시한 경우(1회 인정)

2) 신생아 중환자실 환자 : 신생아 중환자실 입원기간에 실시한 경우

나. 임산부 초음파

1) 산전진찰을 목적으로 아래와 같이 시행하는 경우에 인정하며, 다태아는 태아 수에 따라 각각의 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

행위명		인정 주수	인정 횟수
제1 삼분기	일반	임신 10주 이하 - 임신여부 및 자궁 및 부속기의 종합적인 확인을 하는 경우 산정하고, 임신 여부만을 확인하는 경우 ‘주’항에 따라 산정	2회
	정밀	임신 11-13주	1회
제2,3 삼분기	일반	임신 14-19주, 임신 20-35주, 임신 36주 이후	각 1회
	정밀	임신 16주 이후	1회

2) 임신 과정 중 의학적 판단 하에 태아에게 이상이 있거나 이상이 예상되어 모니터링이 필요한 경우 상기 산정횟수를 초과하여 인정함. 이 때, 해당 삼분기의 일반 또는 일반의 제한적 초음파로 산정함(주항 제외)

3) 산전진찰 결과 태아의 심장에 이상소견이 있어 정밀검사를 시행한 경우 나943다 태아정밀 심초음파를 산정함.

4) 제2,3삼분기-일반의 고위험 임신을 산정할 수 있는 경우는 아래와 같음.

- 아   래 -

가) 태아에게 문제를 초래하는 산모의 질환상태(임신성 당뇨병, 임신성 고혈압 등)

나) 정상 분만이 불가능한 태반의 이상(전치태반, 태반조기박리 등)

다) 양수과다증 또는 양수과소증

라) 자궁내 태아 성장지연

다. 유도 초음파

1) 상기 가항의 적용을 받는 환자에게,「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제2장(검사료) 또는 제9장(처치 및 수술료 등)에 분류된 행위를 초음파 유도 하에 아래와 같이 실시한 경우 해당 소정점수를 산정함.

- 아   래 -

가) 유도초음파(Ⅰ): 흉막천자, 심낭천자, 양수천자, 더글라스와 천자, 배액 시 시술부위 확인

나) 유도초음파(Ⅱ): 조직생검, 세침흡인, 시술 시 간헐적 유도

다) 유도초음파(Ⅲ): 시술 시 지속적 모니터링

라) 유도초음파(Ⅳ): 고주파 열치료술, 냉동치료술과 같은 고난이도 시술

2) 진단초음파와 유도초음파를 동시에 시행한 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

라. 응급·중환자 초음파

상기 가항의 적용을 받는 환자에게 실시한 경우에 산정하며, 나952나 복합 표적 초음파는 심정지, 호흡곤란, 쇼크 등 응급상황이나 의학적 상태가 악화되어 감별진단을 위해 응급의학과 전문의(전공의), 외과계 전문의(외상외과 분야에 한함), 중환자실 전담의가 검사를 시행한 경우에 산정함.

2. 기타

경피적 대동맥판삽입을 시행한 경우에는 관련 고시*에 따라, 임상자료 제출을 위해 심장초음파를 실시한 경우에 요양급여를 인정함.

*「요양급여비용의 100분의 100미만의 범위에서 본인부담률을 달리 적용하는 항목 및 부담률의 결정 등에 관한 기준」제4조 관련[별첨]

요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 신구조문 대비표